Đa số bệnh nhân thường không tranh cãi hay kháng cáo khi hãng bảo hiểm sức khỏe từ chối trả tiền điều trị hay tiền thuốc, nhưng họ nên làm. Thường thì bệnh nhân, tức khách hàng, thắng khoảng một nửa trong số vụ kháng cáo. Các thủ tục có thể làm ta điên đầu, nhưng có cách để chuẩn bị và được giúp đỡ.
Có khi nào bạn đến quầy trả tiền ở nhà thuốc và được thông báo phải trả vài trăm đô la cho toa thuốc, thay vì $25 “tiền copay” như thường lệ, vì bảo hiểm của bạn không chịu trả tiền? Hoặc, bạn nhận được một phiếu đòi tiền xét nghiệm làm đau đầu vì hãng bảo hiểm cho rằng thử nghiệm đó không cần thiết?
Đa số dân chúng có trải nghiệm đó, nhưng chỉ một số nhỏ kháng cáo. Thí dụ trong năm 2017, những người có chương trình bảo hiểm qua “Affordable Care Act” của liên bang kháng cáo dưới (ít hơn) một nửa của 1% các khiếu nại y tế bị từ chối, theo một phân tích của Kaiser Family Foundation.
Nếu kháng cáo, cơ may được hãng bảo hiểm sức khỏe thay đổi quyết định nhiều hơn bạn tưởng. “Khoảng một nửa số kháng cáo nghiêng phần thắng về phía khách hàng,” theo bà Cheryl Fish-Parcham, giám đốc Families USA, một nhóm ủng hộ chăm sóc sức khỏe bệnh nhân.
Thật ra không phải dễ. Được các hãng bảo hiểm trả lời “chấp thuận” có thể rất gian nan, và bạn có thể cần được giúp đỡ từ bạn bè, gia đình, bác sĩ, cố vấn bảo hiểm, và cả những hội đoàn trợ giúp pháp luật.
Tại California, chương trình chăm sóc sức khỏe đúng ra phải giúp điều hợp thủ tục kháng cáo. Khi họ từ chối trả tiền, họ phải thông báo cho hội viên bằng văn bản làm cách nào để kháng cáo. Và khi họ nhận được kháng cáo của hội viên, họ phải chính thức trả lời bằng thư rằng họ đã nhận được, từ đó sẽ có một loạt những bước kế tiếp để giải quyết tranh chấp.
Không may, hãng bảo hiểm không phải lúc nào cũng tuân theo những đòi hỏi này.
Tháng vừa qua, Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe (Department of Managed Health Care) phạt hãng bảo hiểm sức khỏe Anthem Blue Cross $2.8 triệu để trả cho hơn 200 khiếu nại và vi phạm kháng cáo.
Trong vài trường hợp, Anthem xếp những kháng cáo vào loại “yêu cầu” có nghĩa là hội viên không có được những thông tin cần thiết về quyền lợi kháng cáo của họ, theo Shelley Rouillard, giám đốc cơ quan.
Mike Bowman, phát ngôn của Anthem Blue Cross, nói rằng hãng “đang có những sửa đổi quan trọng trong thủ tục kháng cáo và khiếu nại.”
Rouillard nói Anthem bị khiếu nại và vi phạm kháng cáo nhiều hơn những hãng bảo hiểm khác, nhưng “điều này xảy ra với tất cả mọi hãng.”
Bất kể có bảo hiểm loại nào, bạn có thể làm nhiều việc để chuẩn bị ngay cả trước khi bạn khiếu nại.
Để bắt đầu, hãy gom góp giấy tờ. Bạn cần hồ sơ bệnh án được cập nhật, cũng như tất cả những trao đổi với bác sĩ và hãng bảo hiểm sức khỏe, cùng những giấy tờ gì có thể giúp cho trường hợp của bạn.
“Đừng làm gì qua điện thoại. Làm mọi việc bằng thư. Bạn cần có chứng từ bằng văn bản,” theo Maria Binchet, qua lời khuyên khôn ngoan mà bà mất nhiều công sức để vượt qua khó khăn.
Bà Binchet ở Napa County, bị một bệnh hiếm thấy có thể gây tàn phế là bệnh viêm não tủy sống, hay “hội chứng mệt mỏi mãn tính” (myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome).
Bà nói tất cả bác sĩ trong mạng lưới bảo hiểm Medicare HMO của bà không có chuyên môn về bệnh này, bà nhờ giới thiệu đến những chuyên gia ngoài luồng nhiều lần trong suốt 22 năm. Lần nào cũng bị bảo hiểm từ chối và bà đã kháng cáo chín lần. Sau mỗi lần kháng cáo, bảo hiểm đồng ý cho bà gặp chuyên gia một lần – nhưng chuyên gia đó không nhận bệnh nhân mới.
“Bạn phải bền chí và kiên cường,” bà Binchet nói.
Binchet cũng khuyên nên yêu cầu dịch vụ khách hàng cung cấp những ghi chép chưa được sửa chữa của bảo hiểm về trường hợp của bạn. Những ghi chép này có thể giúp khẳng định trường hợp của bạn đã được cứu xét rộng rãi ra sao, ai quyết định và người đó có đủ thẩm quyền y khoa hay không.
Một bức thư hay một cuộc gọi cho bảo hiểm từ bác sĩ của bạn có thể là một hỗ trợ đáng giá. “Rất quan trọng bạn có thêm ai đó có thể nói về bằng chứng y khoa, vì đó thật sự là tất cả,” bà Cheryl Fish-Parcham, giám đốc Families USA, nói.
Khi giấy tờ đã sẵn sàng, đầu tiên bạn phải kháng cáo với bảo hiểm. Với đa số bảo hiểm tư, hạn kháng cáo là 180 ngày sau khi bị từ chối chữa trị. Bảo hiểm sau đó cũng có thời hạn – thường là 30 ngày – để đưa ra quyết định mới. Nếu họ giữ nguyên quyết định lúc đầu hoặc bị quá hạn, bạn có thể đưa sự việc ra cơ quan có trách nhiệm quản lý chương trình trong vòng 180 ngày. Nếu sức khỏe của bạn bị nguy hiểm, thông thường bạn có thể được trả lời trong vài ngày thay vì nhiều tuần.
Không may, nhiều chương trình có những cơ quan quản lý khác nhau, với những thủ tục kháng cáo khác nhau.
Phần lớn cư dân California có bảo hiểm do “Department of Managed Health Care” quản lý, nhưng nhiều triệu người khác có chương trình do những cơ quan khác của tiểu bang quản lý, chẳng hạn như California Department of Insurance hoặc chính phủ liên bang.
Tuy nhiên, nơi bắt đầu tốt nhất là Department of Managed Health Care (số điện thoại 888-466-2219 hoăc HealthHelp.ca.gov). Ngay cả khi họ không phải là cơ quan quản lý của chương trình của bạn, họ có thể hướng dẫn bạn đến đúng chỗ, Rouillard nói.
Nếu bạn là một trong 26 triệu người dân California có chương trình do bộ quản lý, bạn có thể yêu cầu trường hợp của mình được duyệt xét lại qua chuyên gia y khoa ngoài luồng nếu kháng cáo của bạn bị từ chối hay tới hạn mà không được trả lời.
Những duyệt xét y khoa độc lập này được dùng vào những trường hợp mà chương trình bảo hiểm nghĩ là không cần thiết hay từ chối trả tiền vì điều trị còn trong vòng thử nghiệm – hay không trả tiền cho dịch vụ chữa trị cấp cứu sau khi việc đã rồi.
Bạn có thể tìm kiếm những quyết định trong quá khứ cho trường hợp tương tự của bạn trên trang mạng https://wpso.dmhc.ca.gov/imr/ Dựa theo ngôn từ tóm tắt những quyết định đó, có thể giúp bạn tranh luận về trường hợp của mình.
Bạn cũng có thể yêu cầu xin duyệt xét y khoa độc lâp qua California Department of Insurance (800-927-4357).
Nếu bạn là một trong 5.5 triệu người California trong kế hoạch sử dụng lao động do liên bang quy định, cơ quan quản lý của bạn là Cục Quản Lý An Ninh Quyền Lợi Nhân Viên của Bộ Lao Động Hoa Kỳ (U.S. Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration). (Điện thoại: 866-444-3272 hoặc www.askebsa.dol.gov).
Nếu bạn gặp khó khăn trong các thủ tục này, vẫn có nhiều hội đoàn có thể giúp đỡ. Một trong những hội đoàn là Health Consumer Alliance (888-804-3536) hoặc www.healthconsumer.org) có thể trợ giúp những người có chương trình bảo hiểm công hay tư. Họ tư vấn miễn phí, có thể giúp bạn sắp xếp giấy tờ theo thứ tự và cung cấp dịch vụ pháp luật.
Người có Medicare có thể được trợ giúp miễn phí từ Health Insurance Counseling and Advocacy Program (800-434-0222 hoặc cahealthadvocates.org/hicap/).
(*) Bài do California Healthline, một chương trình xã luận độc lập, xuất bản.